高齢者医療制度!医療費の自己負担割合と高額療養費制度

歳をとってからの医療費はどれくらいかかるのか。何日も通院したり入院したりすると、せっかく蓄えてきた貯金を大きく取り崩すことにはならないだろうか。

医療費と介護費は先の見通しが立たないためそう心配されている方も少なくないと思います。

しかし、安心して下さい。

日本の健康保険制度は優秀です。諸外国と比べても手厚い保障が受けられます。

例えば、病気やけがをした時は病院などの医療機関で医療サービスを受けることができますが、この時にかかる医療費は、医療保険制度により自分で全額を負担しなくても済みます。

また、長い間入院したり何度も病院に通ったりして高額の医療費がかかる場合も、高額療養費制度で自分が負担する額には限度限が設けられています。

ここでは、医療費の自己負担割合と高額療養費制度を解説します。

医療保険制度

日本国民は何らかの医療保険制度に加入することが義務付けられています(国民皆保険)。

加入できる医療保険制度は、職業や年齢により異なります。

  • 会社員や公務員(またはその家族)などは健康保険や共済組合などの被用者保険
  • 自営業者や農業従事者(またはその家族)などは国民健康保険
  • 75歳以上は後期高齢者医療制度

保険に加入すると健康保険証が配布され、医療機関にかかった際に病院や薬局の窓口に提示することで、医療費の自己負担額が軽くなります。

医療費の自己負担割合

それでは、医療費の自己負担割合はどれくらいでしょうか。

医療費の自己負担割合は、年齢や所得によって異なっています。

令和2年1月現在は、

  • 6歳未満は2割負担
  • 6歳から70歳未満は3割負担
  • 70歳から74歳までは2割負担
  • 75歳以上は1割負担

と、高齢になるほどその負担割合が少なくなっています。

医療費の自己負担割合

出典:厚生労働省

但し、70歳以上でも現役並みの所得者と判定された場合は3割負担とされています。

現役並み所得者の基準は、
・国民健康保険と後期高齢者医療制度では課税所得の額が145万円以上
・被用者保険では標準報酬月額28万円以上
とされています。
被保険者と、その方と同一の世帯にいる被保険者の方が3割負担の対象となります。
ただし、収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満の場合は、申請により一般・低所得者の負担割合となります。

国民健康保険高齢受給者証(70~74歳)

国民健康保険に加入している70~74歳の方には国民健康保険高齢受給者証が交付されます。

一般・低所得者は、保険証とともに、高齢受給者証を医療機関の窓口に提示することで、医療機関の窓口で支払う自己負担割合が、2割負担になります。

後期高齢者医療制度(原則75歳以上)

後期高齢者医療制度は、2008年から施行された制度です。

75歳になると従来の保険制度から脱退し、自動的に後期高齢者医療制度に移行。後期高齢者医療被保険証が交付されます。

医療費の自己負担割合は一般・低所得者が1割負担、現役並み所得者は3割負担になります。

高額療養費制度

医療費について、1割から3割の自己負担といっても、長い間入院したり何度も病院に通ったりすると高額の医療費を自己負担しなければならなくなる場合があります。

それを回避するために設けられているのが「高額療養費制度」です。

高額療養費制度とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、申請により自己負担限度額を超えた分が後に払い戻される制度です。

ひと月単位の計算であることに注意が必要です。

つまり、高額療養費の対象となる医療費は、1つの医療機関においてその月の支払額が21,000円以上のものに限られ、また、医科と歯科、入院と外来(通院)は分けて計算します。

例えば、70歳未満の人でその月に医科に13万円、歯科に5千円かかった場合は、21,000円以上の医科10万円のみが高額療養費の対象となります。

医療機関 外来・入院期間 自己負担額 合算の可否
A病院に入院 10月5日~10月15日 10万円 21,000円以上のため合算可能
B病院(内科) 4月3日 2万円 同一医療機関の外来支払額の合計が21,000円以上のため合算可能
4月20日 1万円
C病院(歯科) 4月18日 5千円 21,000円未満のため合算不可

なお、70歳以上であれば21,000円未満でも入院・通院別で自己負担額をすべて合算できます。

給付の上限額は、負担能力に応じた負担を求める観点から年齢(70歳未満と70歳以上)と年収によって異なります。

70歳未満(69歳以下)の方の自己負担限度額

年収 自己負担限度額 多数回該当の場合
住民税非課税者 35,400円 24,600円
~約370万円 57,600円 44,400円
約370万円~約770万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
約770万円~約1,160万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
約1,160万円~ 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円

※過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回該当の場合」の金額が限度額となり、上限額が下がります。

※上テーブルの医療費は自己負担額ではなく総医療費(10割)です。

年収500万円の場合で医療費が50万円だった場合の自己負担限度額

年収500万円の場合は、年収約370万円~約770万円に該当するため、

医療費50万円の自己負担限度額は、

80,100円+(500,000円 - 267,000円)×1% = 82,430円となります。

予め、自己負担額15万円(50万円の3割)を支払っていますが、申請により、

差額67,570円(150,000円 – 82,430円)の払い戻しを受けることができます。

70歳以上の方の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数回該当の場合
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円 適用なし
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
一般所得者 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円 44,400円
現役並み所得者Ⅰ 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
現役並み所得者Ⅱ 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得者Ⅲ 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
所得区分 所得区分の意味
低所得者Ⅰ 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合
低所得者Ⅱ 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合
一般所得者 年収156万円~約370万円
(標準報酬月額26万円以下:課税所得145万円未満等)
現役並み所得者Ⅰ 年収約370万円~約770万円
(標準報酬月額28万円以上:課税所得145万円以上)
現役並み所得者Ⅱ 年収約770万円~約1,160万円
(標準報酬月額53万円以上:課税所得380万円以上)
現役並み所得者Ⅲ 年収約1,160万円~
(標準報酬月額83万円以上:課税所得690万円以上)

年収200万円の場合で医療費(外来)が50万円だった場合の自己負担限度額

年収200万円の場合は、一般所得者に該当するため、自己負担限度額は、

外来の場合、18,000円となります。

予め、自己負担額15万円(50万円の3割)を支払っていますが、申請により、

差額132,000円(150,000円 – 18,000円)の払い戻しを受けることができます。

高額療養費制度の支給対象となるもの

高額療養費制度は保険診療にかかる部分のみ対象となります。

従って、入院時の食費や差額ベッド代、また、全額自己負担になる歯のインプラント治療や不妊治療などの自由診療、そして先進医療も高額療養費の対象外となっています。

高額療養費の支給を受けるには

通常は、高額療養費の支給対象となった方には、お知らせのハガキなどが届きますのでそれをもとに申請手続きを行います。

申請手続きをしなければ支給されません。

自分が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会・後期高齢者医療制度・共済組合等)に高額療養費の支給申請書を提出、または郵送することで支給が受けられます。

支給までにかかる時間

高額療養費は、申請後、レセプト(医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書)をもって各医療保険で審査されます。従って、支給されるまでに3ヵ月程度の時間がかかります。

尚、高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年ですので、診療を受けた月の翌月の初日から2年間は高額療養費の支給を受ける権利があります。

まとめ

このように、現行の健康保険制度では、低所得者や高齢者ほど手厚く保護されています。

高額療養費制度を上手に利用することで医療費の負担を軽減することができます。

尚、外国と比べても手厚い保障が受けられる日本の健康保険制度ですが、少子高齢化に伴う財源不足により、少しづつ厳しくなってきているのも事実です。

2019年12月19日にまとめられた社会保障制度改革の中間報告では、75歳以上の医療費窓口負担を見直し、一定以上の所得(所得額は現在のところ未定)がある人は現在の原則1割を2割に上げる方針が明記されています。